กรุณาระบุข้อมูลให้ครบถ้วน
ข้อมูลผู้ขอเอาประกันภัย
1. ชื่อผู้ขอเอาประกันภัย
วันเดือนปีเกิด
(วัน/เดือน/ปี ค.ศ) ตัวอย่าง 23/08/1982
2. วันที่ต้องการให้กรมธรรม์เริ่มคุ้มครอง
(วัน/เดือน/ปี ค.ศ) ตัวอย่าง 23/08/1982
ถึงวันที่
(วัน/เดือน/ปี ค.ศ) ตัวอย่าง 23/08/1982
ใบอนุญาตประกอบโรคศิลป์ เลขที่
ได้รับเมื่อ
(วัน/เดือน/ปี ค.ศ) ตัวอย่าง 23/08/1982
3. ที่อยู่
โทรศัพท์
E-mail
4. รายชื่อสถานที่ปฏิบัติการ (กรอก 2 แห่งที่เป็นหลัก)
4.2
5. ประวัติการศึกษา หากเป็นด้านเสริมสวย กรอก 5.3
5.1 ประวัติการศึกษา
5.2 ประวัติการศึกษา
5.3 ประวัติการศึกษาด้านเวชปฏิบัติเสริมสวย
6. ท่านเป็นสมาชิกของสมาคมการแพทย์ใด
7. สาขาเฉพาะทางที่ชำนาญ
(กรณีซื้อประกันวิชาชีพแพทย์เสริมความงาม ให้เลือก "แพทย์เวชกรรมความงามด้วย" )
อายุรแพทย์
กุมารแพทย์
วิสัญญีแพทย์
ศัลยแพทย์
รังสีแพทย์
แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ
ทันตแพทย์
แพทย์เวชกรรมความงาม
อื่นๆ
อื่นๆ โปรดระบุ
สาขาศัลยแพทย์
8. ขณะที่ท่านกรอกใบคำขอนี้ ท่านมีกรมธรรม์ประกันวิชาชีพ กับบริษัทอื่นหรือไม่
ไม่มี
มี
ถ้ามี โปรดระบุรายละเอียด
บริษัท / เลขกรมธรรม์ / รายละเอียดเพิ่มเติม
9. ท่านเคยถูกเรียกร้องค่าสินไหมหรือมีเหตุอันควรสงสัยว่าอาจเกิดกรณีเรียกร้องในช่วง 2 ปีที่ผ่านมาหรือไม่
ไม่เคย
เคย
หากเคยโปรดระบุรายละเอียด
สาเหตุ
วันที่เกิดเหตุ
(วัน/เดือน/ปี ค.ศ) ตัวอย่าง 23/08/1982
ค่าสินไหมที่ถูกร้องเรียน
10. สถานการเรียกร้อง
สิ้นสุดคดีแล้ว
กำลังดำเนินคดีอยู่
11. สาขาวิชาชีพแพทย์ การคุ้มครอง
1. อายุรแพทย์(ไม่มีการผ่าตัด) จิตแพทย์ พยาธิแพทย์ ทันตแพทย์ กุมารแพทย์ แพทย์ฝังเข็ม แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว เวชศาสตร์ฟื้นฟู เวชศาสตร์ป้องกัน แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป
2. จักษุแพทย์ ศัลยแพทย์หูคอจมูก รังสีแพทย์ แพทย์ทางโลหิตวิทยา แพทย์ทางมะเร็งวิทยา แพทย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน แพทย์ออร์โธปิดิกส์
3. สูตินารีแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ศัลยแพทย์ระบบประสาทและสมอง ศัลยแพทย์หัวใจและทรวงอก ศัลยแพทย์อื่นๆ (ยกเว้นศัลยแพทย์พลาสติก)
4. แพทย์เวชปฏิบัติเสริมสวย (Aesthetic Physicians) คุ้มครองการฉีดฟิลเลอร์, การร้อยไหม, โบทูลินัมท็อกซิน, อุปกรณ์ที่ใช้พลังงาน เช่น Ulthera, Ultraformer, HIFU, Thermage, การให้วิตามินทางหลอดเลือด, การใช้เลเซอร์หรืออุปกรณ์ที่ใช้พลังงาน, การลดไขมันด้วยอุปกรณ์ที่ใช้พลังงาน ยกเว้น การผ่าตัดเสริมสวย/ตกแต่งทุกกรณี
แผนความคุ้มครอง
เลือกสาขาวิชาชีพแพทย์ก่อน
รายละเอียดการคุ้มครองจะแสดงหลังเลือกสาขาและแผน
Ref Code ผู้แนะนำสินค้าของท่าน (ถ้ามี)
ลงลายมือชื่อผู้ขอเอาประกันภัย
ล้างลายเซ็น
บันทึกลายเซ็น
บันทึกข้อมูล